什么是自付上限?

自付上限是如何工作的?

在任何健康计划年度内，自付最高金额是你需要为你的计划涵盖的医疗服务支付的金额。一旦达到这一限制，您将不再为覆盖的福利、共同保险、共付自付额或处方自付额支付免赔额。您的健康保险计划将覆盖网络内护理和服务的100%剩余费用。

不同的金额会影响你的自付上限，包括:

• 可扣除的:这是在你的健康计划开始支付之前，你所欠的医疗服务费用。
• 共同保险共保是你承担医疗服务费用的份额，通常是在支付免赔额后按余额的百分比计算。当你达到自付限额时，共同保险就会停止，所以当你达到这个金额时，你就不会继续支付了。
• 元钱共付额是指在支付免赔额后，你为所覆盖的医疗保健服务支付的固定金额。它可能适用于处方药、看医生和实验室测试等服务。

每年，平价医疗法案限制消费者通过健康保险市场计划所覆盖的服务的成本。到2023年，市场计划的自付最高金额个人计划不能超过9,100美元，家庭计划不能超过18,200美元。

金属层级别

通过健康保险市场出售的健康计划分为四个金属层青铜，白银，黄金和铂金基于你和计划之间的医疗费用分摊。更高级别的计划支付更高比例的覆盖成本，因此通常有更低的自付上限(相对于较低级别的计划)。

下表显示了不同计划之间的费用分摊情况:

金属类	你所支付的费用	你的计划支付多少
青铜	40%	60％
银	30%	70％
黄金	20％	80％
铂	10％	90％

你的计划从青铜到白金支付的费用的增加与你将获得的医疗质量无关。

青铜图则有最低保险费但当你需要护理时，你可以期望支付最高的自付费用。同样，白金计划的月保费最高，但当你获得覆盖医疗时，你将支付最低的自付费用。

自付最大值的示例

假设你参加了一项健康保险计划，免赔额为1500美元，自付最高为3000美元，共保额为20%。如果你需要进行1万美元的膝盖手术，你的自付最高限额将适用于以下情况:

1. 你首先要支付1500美元的免赔额。
2. 然后你要为剩余的费用支付20%的共同保险(即20% x $8,500 = $1,700)。

你的总费用将是3200美元(1500美元+ 1700美元)，这超过了你的自付上限3000美元。在这种情况下，你的保险公司将为你的膝盖手术支付超过3000美元的所有保险福利，以及你在计划年度剩余时间内接受的任何医疗保险。

自付最高限额不包括你的保险费，balance-billed指控或者医疗保险计划不包括的医疗服务。

自付最大值的类型

有几个人的家庭计划将有个人自付上限和家庭自付上限。

个人自付最高限额

这是每个投保人可以支付的医疗保健费用总额。一旦一个人达到这个限额，保险计划就会收取他所覆盖的100%的保险金，而其他成员会继续支付他们的费用。其他个人成员的费用分担在他们达到个人自付限额或集体家庭自付限额时停止。

家庭自付最高限额

通常是个人自付上限的两倍，家庭自付限额是所有家庭成员在确定是否达到限额时共同支付的免赔额、共同保险和自付额。一旦达到家庭自付最高限额，即使一个或多个家庭成员没有达到个人自付最高限额，该计划也会支付所有覆盖的医疗费用。

自付最大金额vs.免赔额

你每月支付给保险公司的账单只是整个医疗费用的冰山一角。你需要考虑可扣除的以及自付最大金额来估计你在医疗保健上的总支出。免赔额不同于你的计划的自付最大金额，因为它是你的金额第一个在保险公司承担承保费用之前，先支付承保的医疗服务。然而，免赔额将达到自付额的最大值。

一旦达到免赔额，你就得付钱共同保险和共同支付S(或共付)，这取决于你接受的护理类型。共同保险通常是承保成本的一个百分比，而共同支付通常是一个固定的美元金额，比如50美元。这些集体支付和你的免赔额一起计入你的自付最大值。

现款支付的最大	可扣除的
你可以在报销费用上花费的限额	你必须支付的费用之前你的保险公司开始支付除预防保健以外的任何保险费用
您为所覆盖的服务支付的一笔集体费用，包括免赔额、共同支付额和共同保险	有助于达到你的自付最大

常见问题