什么是医疗损失率?

医疗损失率的定义

保险公司的医疗损失率通常是用于改善医疗质量的索赔和其他费用的金额，除以从参加其医疗保险的参与者那里收到的净保费健康计划：

高钙=索赔成本+质量改进支出÷收到的保费

保险公司的支出要符合提高医疗质量的标准，就必须能显著改善患者的治疗效果，安全或健康。例如，这可能包括:

• 加强卫生信息技术，以提高质量、透明度或患者结果
• 提供者认证，以确定其提供适当护理的能力
• 帮助个人控制癌症等严重健康状况的项目
• 医院出院计划，减少再入院频率

医疗损失比例有时被称为80/20规则。这是因为保险公司必须将至少80%的净保费用于医疗索赔和质量改进。另外20%可以花在日常管理、管理和营销成本．个人和家庭健康计划以及小组计划(少于50名员工)所需的最低医疗损失率为80%。对于大型团体计划(一般为51名或以上员工)，最低MLR要求为85%。

• 首字母缩写:高钙
• 又名: 80/20规则

医疗损失率如何运作

最低医疗赔付率要求旨在使保险提供商对他们如何支出健康保险费负责，并保持健康保险降低成本。更具体地说，这些要求试图限制保险公司的利润和管理成本。

你可能想要查看你的保险公司的医疗赔付率，看看你是否会得到回扣，或者确保它符合最低要求。你可以在医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的网站上使用他们的MLR搜索工具．该工具提供了一个详细计算比率的电子表格。

输入您想要的报告年份(保险公司出具医疗损失率报告的年份)、您的保险公司名称以及您所在的州或地区。然后，您可以按计划类型(例如个人、小组或大型小组)进行搜索。

例如，以下是凯撒永久保险公司2019年在加利福尼亚州的大型团体计划的计算结果:

• 调整后的已发生索赔(年内支付的索赔):85,082,104美元
• 提高医疗质量费用:777,275美元
• 扣除税费后的保费:95,692,655美元
• 医疗损失率:($85,082,104 + $777,275)÷ $95,692,655 = 89.7%

在这种情况下，Kaiser Permanente符合最低医疗损失率要求。

如上所述，如果保险公司没有达到最低MLR要求，他们就必须向投保人提供回扣。例如，假设您的保险供应商的小型团体计划的平均医疗损失率为75%(请记住，这些计划所需的最低MLR为80%)。这意味着它将被要求向投保人发放回扣。

一般来说，回扣的计算方法是将所需的MLR与报告的MLR之间的百分比差(在本例中为80% - 75%)乘以收到的年度保费总额(不包括税费)。因此，如果你的保险公司在2020年收到了1000万美元的净保费，这意味着它将需要发放50万美元的净退款，这笔退款将在投保人之间分配:

5% x 10,000,000美元= 500,000美元

医疗损失率对你意味着什么

如果您的医疗保险提供商未能达到最低医疗赔付率要求，您或您的雇主可能会获得回扣。退税可以下列其中一种方式发放:

• 邮件支票
• 直接存款用于支付保险费的账户
• 未来保费的直接削减

如果你或你的雇主有资格获得退税，保险公司必须在8月1日前通知你。如果你有个人保险，你将直接获得退税，但如果你的计划是由你的雇主赞助的，他们可能会获得退税。你的雇主会用上面列出的方法之一付给你一部分回扣，或者用这笔钱改善健康计划，让所有员工受益。

此外，退税并不仅仅基于保险公司某一年的MLR百分比。自2014年以来，该法律要求保险公司根据前三年的滚动平均医疗赔付率发放回扣。